Malgré des améliorations, l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (Finma) n'est pas satisfaite des assureurs-maladie complémentaires. En matière de transparence et d'évaluation des prestations supplémentaires, de nombreux assureurs appliqueraient certes les prescriptions de la Finma. Mais les exigences ne sont pas encore entièrement remplies.
Les factures des assurances-maladie complémentaires sont la pierre d'achoppement. Celles-ci manquent souvent de transparence et sont parfois injustement élevées, avait constaté la Finma en 2020. Le secteur de l'assurance a réagi et élaboré un guide «Prestations supplémentaires LCA», dont le délai de mise en œuvre expirait fin 2024.
De l'avis de la Finma, des progrès substantiels ont été réalisés entre-temps, comme l'a écrit l'autorité dans un communiqué de jeudi. Ainsi, de nombreux assureurs ont désormais largement mis en œuvre la définition et la délimitation des prestations supplémentaires dans le domaine contractuel et la transparence dans les factures des médecins et des hôpitaux.
Pression sur les prix
De nombreux assureurs-maladie complémentaires ont également développé leurs propres modèles d'évaluation. Grâce à eux, les assureurs ont pu dans plusieurs cas, lors de leurs négociations, baisser les prix convenus par contrat pour les prestations supplémentaires lorsqu'ils les jugeaient trop élevés.
Ces mesures auraient eu pour conséquence que les prix des séjours hospitaliers stationnaires en division semi-privée et privée ont majoritairement stagné depuis 2020 et ont pu être réduits, en particulier dans de nombreux cas de prix élevés. Et ce, malgré la hausse simultanée des coûts de la santé et du renchérissement général, écrit encore la Finma.
Des lacunes toujours importantes
Toutefois, des lacunes importantes subsistent dans l'application de ces normes à certains prestataires de soins. De nombreux contrats avec des fournisseurs de prestations ne seraient toujours pas conformes aux exigences prudentielles. C'est notamment le cas en ce qui concerne la délimitation correcte des prestations supplémentaires par rapport à l'assurance obligatoire des soins (AOS) et le respect des prix de référence déterminés par les assureurs.
Le niveau parfois durablement élevé des honoraires des médecins est particulièrement frappant, écrit la Finma. «Un autre problème est que les prestations médicales sont parfois encore facturées deux fois - aussi bien par l'assurance de base que par l'assurance complémentaire».
La Finma menace les assureurs : l'autorité de surveillance financière « continuera donc à ne pas autoriser de nouveaux produits d'assurance complémentaire d'hospitalisation s'il n'est pas garanti que les exigences de la Finma peuvent être respectées durablement ». Selon elle, il ne devrait plus y avoir actuellement de manquements graves aux exigences prudentielles.
L'autorité de surveillance financière a par exemple cité comme manquements graves la mise en œuvre dans le temps ou une disproportion durable entre le prix de référence et le prix convenu contractuellement pour les prestations supplémentaires.
«Si des manquements graves persistent, la Finma devra ordonner des mesures plus sévères et plus étendues à l'encontre des assureurs concernés», a-t-il été précisé. L'autorité continuera en outre à effectuer des contrôles sur place auprès de certains assureurs-maladie complémentaires en 2025. (awp/hzi/ps)