Nach Zahlen des Bundesamts für Gesundheit (BAG) verfügen mit rund 1,8 Millionen Versicherten etwa 20 Prozent der Schweizer Bevölkerung über eine Krankenzusatzversicherung (KZV) im stationären Bereich mit einer einer halbprivaten oder privaten Deckung. Während die obligatorische Krankenversicherung (OKP) aufgrund der hohen Gesundheitskosten bei den meisten Krankenkassen derzeit defizitär ist, verzeichnen sie bei den Krankenzusatzversicherungen (KZV) in der Regel profitable Ergebnisse. Deshalb leiste die Krankenzusatzversicherung einen wesentlichen Beitrag zur Finanzierung des Schweizerischen Gesundheitswesens - zu diesem Schluss kam eine im vergangenen Jahr vom Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) in Auftrag gegebene Studie des Beratungsunternehmens Ernst & Young.
Aufgrund der häufig defizitären Erfolgsrechnungen vieler Leistungserbringer wie beispielsweise Spitäler sei die Finanzierung durch die KZV zentral für den Fortbestand und die Qualitätssicherung des Gesundheitssystems, so die Studie weiter. Insgesamt neun Versicherer teilen sich dabei den Markt für Krankenzusatzversicherungen mehr oder weniger unter sich auf, der insgesamt rund 6,4 Milliarden Franken umfasst. Insgesamt 13 Prozent der medizinischen Leistungen werden mittlerweile über Krankenzusatzversicherungen finanziert - ein beträchtlicher Anteil.
Dieser Artikel ist Teil der Market Opinion «Gesundheit stärken», die in Zusammenarbeit mit Krankenversicherung CSS realisiert wurde. Der Beitrag erschien am 4. Juni 2024 auf HZ Insurance und wurde mit aktuellen Angaben ergänzt.
Finanzierung stützt sich auf vier Pfeiler
Die Studie führt weiter aus, dass die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) zu einer klaren Trennung zwischen der sozialen Grundversicherung (OKP) und privaten Krankenzusatzversicherungen (KZV) nach VVG geführt hat. Sowohl die stationäre als auch die ambulante Pflege würden von der Teilfinanzierung durch die KZV profitieren, wobei sich eine Verschiebung von stationären zu ambulanten Produkten bemerkbar macht.
Die Finanzierung des Gesundheitssystems stützt sich der Studie zufolge auf 4 Hauptquellen: Der Staat deckt 23 Prozent ab, die obligatorische Krankenversicherungsprämien machen fast 36 Prozent aus, Haushalte tragen rund 22 Prozent und Prämien der privaten Krankenzusatzversicherung schlagen mit 6,5 Prozent zu Buche (Zahlen aus 2021). Der Anteil der privaten Krankenzusatzversicherung an der Gesundheitsfinanzierung ist und bleibt ein bedeutender Faktor bei der Finanzierung des Gesundheitswesens in der Schweiz, lautet eine wichtige Erkenntnis der Studie.
Der Finanzierungsanteil von Staat und KVG-Versicherung ist seit 1996 deutlich stärker gewachsen als andere Finanzierungsquelle.
Mehr Transparenz schaffen
«Die Zusatzversicherung ist das marktwirtschaftliche Element in einem stark regulierten Gesundheitsmarkt», hob Thomas Boyer, CEO der Groupe Mutuel und Vorstandmitglied im Rahmen des SVV bei der Präsentation der Studie hervor. Bei der Abrechnung von Krankenzusatzleistungen sei mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit auf Seiten der Leistungserbringer wie Spitäler und Belegärzte vonnöten, betonte er. Das Ziel der Branche seien wettbewerbsfähige und attraktive Produkte, welche den Bedürfnissen der Versicherten Rechnung tragen.
Aus diesen Grund entwickelten die Schweizer Krankenzusatzversicherer in Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern vor rund drei Jahren das «Branchenframework Mehrleistungen VVG», das die Grundlage für mehr Nachvollziehbarkeit und Transparenz bei der Leistungsabrechnung legt. Damit sollen sowohl die Versicherer als auch die Patientinnen und Patienten die Kosten besser kontrollieren und einschätzen können.
Wettbewerb fördert Innovationen
Philomena Colatrella, CSS-CEO und Präsidentin des Steuerungsausschusses des Branchenprojekts, wies darauf hin, dass Krankenzusatzversicherungen das marktwirtschaftliche Gegenstück zur Grundversicherung bilden und systemrelevant seien. Der Wettbewerb unter den Krankenkassen fördere Innovationen. Es sei aber Transparenz geboten, zumal sich auch die Bedürfnisse der Versicherten stetig veränderten und die Digitalisierung mehr Effizienz und bessere Behandlungen bei geringeren Kosten ermögliche.
Deshalb brauche es Anstrengungen von allen Seiten: «Die Leistungserbringer müssen ihr Angebot besser differenzieren, die Versicherer darauf basierende, attraktive Produkte und Dienstleistungen erarbeiten und die Aufsicht eine flexiblere, auf die medizinische Entwicklung reagierende Produktgestaltung zulassen.» Vor rund zwei Jahren begann die CSS damit, die bestehenden Verträge gemäss den neu geltenden Grundsätzen neu zu verhandeln. Mittlerweile konnten mit 146 von 158 Spitälern Verträge abgeschlossen werden.
Weiterhin Lücken in der Umsetzung
Dennoch gibt es weiterhin Lücken: Der SVV schätzt, dass bis zum Ablauf der Frist am 31. Dezember 2024 etwa 70 bis 80 Prozent der insgesamt 1'700 Verträge den Anforderungen des Branchenframeworks entsprechen werden. Da trotz intensiver Bemühungen weiterhin nicht-konforme Vertragsverhältnisse bestehen, werden die Arbeiten auch nach Ablauf der Übergangsfrist fortgesetzt, so der SVV. Insbesondere in der Genferseeregion bestehen noch Konstellationen bei der Vergütung ärztlicher Mehrleistungen, die nicht dem Branchenframework entsprechen. Um die aufsichtsrechtlichen Anforderungen der FINMA konsequent zu erfüllen, können Mehrleistungen ab Januar 2025 ohne konformen Vertrag nur noch beschränkt vergütet werden, warnte der SVV im Dezember 2024 in einer Medienmitteilung.
Dies könne bedeuten, dass die Versicherten je nach Versicherungsbedingungen für die entsprechenden Kosten teilweise oder vollständig selbst aufkommen müssen. Die Versicherer setzen jedoch alles daran, solche negativen Folgen für die Versicherten zu vermeiden.
