En période de hausse des coûts de la santé justement, les prestations complémentaires – et leur assurance – constituent un instrument efficace pour satisfaire les besoins des clients et encourager les innovations dans le secteur hospitalier. Les grandes lignes sectorielles de l’ASA définissent les bases en matière de transparence et de clarté des décomptes.
Combien pour le confort ? Des questions à se poser aussi bien lors de la réservation d'un voyage en avion ou en train que lors de celle d'un séjour à l'hôpital. « Il est quand même intéressant de constater que l'on n'attend jamais d’une compagnie aérienne que le supplément facturé en classe business corresponde au surcoût réel du repas servi, plus raffiné, ou du siège plus large », rétorque Urs Arbter, directeur de l'ASA, aux questions posées lors de la conférence de presse du 29 avril 2024 à Berne. Car, selon lui, il est indéniable qu'outre les coûts, l'utilité ressentie par la clientèle constitue aussi un critère déterminant lors de la fixation des prix. « Pour quelles raisons les prestations supplémentaires relevant de l’assurance-maladie facultative devraient-elles être soumises à d'autres critères que ceux appliqués habituellement dans l'économie de marché ? »
Les composantes de l'économie de marché et de la politique sociale se complètent
« Le système de santé doit être accessible à tous sans discrimination – ce principe ne saurait être remis en cause et est garanti en Suisse par le système de l'assurance obligatoire », souligne Urs Arbter. Parallèlement, le système de santé suisse offre explicitement la possibilité aux patients de recourir à des prestations excédant le domaine obligatoire – ces prestations supplémentaires répondent à un besoin réel, mais ne sauraient être prises en charge par la collectivité, déjà fortement sollicitée. Il est donc logique que les prix soient déterminés en premier lieu depuis la perspective du patient.
En divisant l’assurance-maladie en assurance obligatoire et assurance complémentaire, le législateur a explicitement prévu que ces prestations supplémentaires puissent être souscrites à titre facultatif et individuel. « L'assurance complémentaire est la composante de l’économie de marché dans un marché de la santé fortement réglementé », explique Thomas Boyer, CEO du Groupe Mutuel et membre du comité directeur de l'ASA.
Par ailleurs, de nombreux hôpitaux en sont tributaires, comme l’illustre clairement une étude récente d'Ernst & Young. En effet, sans les recettes générées par les assurances complémentaires d'hospitalisation, de nombreux hôpitaux – en particulier ceux avec un volume important de prestations selon la LCA – ne dégageraient pas de résultat d'exploitation positif et ne pourraient donc pas s'autofinancer suffisamment – et encore moins investir dans l’innovation médicale.
Le marché exerce un effet régulateur
Les instances régulatrices du marché fonctionnent bien : l'autorité de surveillance des marchés financiers veille déjà à ce que les primes d'assurance-maladie ne soient pas abusives – elle limite les bénéfices que les assureurs sont autorisés à réaliser avec les assurances complémentaires et s’assure de l’économicité des coûts couverts par les primes ainsi que de leur transparence.
Quant aux assureurs, ils ne sont pas en reste et négocient régulièrement avec les fournisseurs de prestations afin de maintenir les prix aussi bas que possible. Les « Grandes lignes sectorielles sur les prestations supplémentaires selon la LCA » définissent les bases en matière de transparence et de clarté des décomptes de prestations afin que tant les assureurs que les patients puissent mieux contrôler et évaluer les coûts.
L’application de ces grandes lignes sectorielles visant le renforcement de la transparence est en cours
Lancé en 2021, le projet est en bonne voie : sur les quelque 1700 conventions à adapter, 41,3 pour cent sont désormais déjà appliquées, comme il ressort de la dernière mesure effectuée en mars 2024. La mise en œuvre des grandes lignes sectorielles n’implique pas uniquement l’adaptation des conventions, mais aussi celle des systèmes tarifaires sur lesquels reposent la transparence et la clarté des décomptes. « L’intense collaboration entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie complémentaires a déjà porté ses fruits », déclare Philomena Colatrella interrogée sur l'état d'avancement du projet. Elle est CEO de la CSS et présidente du comité de pilotage de ce projet sectoriel.
Appel aux pouvoirs publics et aux politiques
Avec des prestations supplémentaires présentées de manière transparente, les assurances-maladie complémentaires peuvent contribuer à soulager l'assurance de base. L’ambulantisation, à savoir le transfert croissant des soins médicaux du stationnaire vers l’ambulatoire, la numérisation et les progrès continus de la médecine offrent justement un grand potentiel. Cela implique la convergence des efforts de tous les acteurs, souligne Philomena Colatrella : « Il s’agit pour les fournisseurs de prestations de mieux se démarquer avec une offre spécifique, ce qui permet alors aux assureurs d’élaborer des produits et des services attrayants et à l’autorité de surveillance d’autoriser des produits articulés de manière plus flexible, capables de réagir à l'évolution des progrès médicaux ».
Toute érosion supplémentaire des mécanismes actuels de l’économie de marché, qui ont prouvé leur efficacité en assurance-maladie complémentaire, aggravera la pression sur les coûts en assurance obligatoire. « L'ASA en appelle aux pouvoirs publics et aux politiques pour qu'ils s'en tiennent au corpus législatif actuel afin que l'assurance-maladie complémentaire puisse poursuivre son développement et confirmer son utilité pour les patients et la société », souligne le directeur de la faîtière des assurances. (ASA/hzi/ps)