Le Tardoc et les premiers forfaits remplaceront le Tarmed en 2026

Plusieurs sénateurs ont rappelé jeudi dernier que le Tarmed ne correspondait plus aux prestations médicales ou à la réalité. Le Vaudois Pierre-Yves Maillard (PS) a soulevé le problème en rappelant que des assureurs recevaient des factures d'anesthésie de 20h pour une opération qui a duré 3h.

Le gouvernement a donc approuvé les deux structures proposées par les partenaires tarifaires. Selon lui, celles-ci sont «bientôt prêtes» à être introduites.

Des points et des forfaits

Le Tardoc, élaboré par la faîtière des assureurs curafutura et l'organisation des médecins FMH, est un tarif à la prestation qui repose sur la même construction que le Tarmed. Il permet une facturation plus précise des durées de consultation et tient mieux compte des spécificités et des besoins de la médecine de famille. Il compte 2630 positions (contre 4600 dans le Tarmed).

Les forfaits dans l'ambulatoire, portés par santésuisse et les Hôpitaux H+, sont inspirés du système DRG utilisé dans le stationnaire. Ils permettent de simplifier les factures et de limiter les incitations à accroître les quantités de prestations facturées.

Ces deux structures sont essentielles pour le système de santé. Elles déterminent ce qui est remboursé et représentent un volume de 13 milliards, soit un quart des prestations à la charge de l'assurance maladie, a rappelé la ministre.

Longtemps en concurrence, elles sont regroupées dans l'Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Celle-ci a pour mandat de développer et d'adapter les structures tarifaires du domaine ambulatoire.

Coordination

«Développées séparément, ces deux structures doivent être coordonnées ensemble par les partenaires tarifaires», a exigé Mme Baume-Schneider. Le Conseil fédéral attend pour le 1er novembre 2024 un contrat qui règle cette coordination. S'ils devaient échouer, le gouvernement fixera les règles et les tarifs.

Le catalogue de critères est précis. Et «si tous les partenaires s'engagent, nous y arriverons», a assuré Pierre-Alain Schnegg, conseiller d'Etat bernois et président de l'OTMA qui gère la collaboration des partenaires tarifaires.

Les deux structures ont été présentées séparément au Conseil fédéral et doivent maintenant être réunies. Il s'agit notamment de présenter un concept unique pour la neutralité des coûts. Le passage du Tarmed aux nouvelles structures ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires, y compris au cours des premières années suivant leur introduction.

Moins de forfaits dans les cabinets

Le Conseil fédéral demande également de revoir les forfaits pour les cabinets médicaux. Leur calcul repose uniquement sur des données des hôpitaux. Plutôt que de courir le risque d'avoir trop de forfaits, il faut les réduire, a précisé Mme Baume-Schneider. Il faut d'abord savoir s'ils sont adaptés aux cabinets médicaux.

Dans les faits, les prestations des cabinets médicaux seront majoritairement facturées par le système Tardoc (90%), qui permet de mieux prendre en compte la diversité des cas. Au total, le Tardoc représentera environ 70 à 75% des prestations en cabinet et dans les stations ambulatoires des hôpitaux.

Le reste sera facturé sur la base d'un forfait. Celui-ci ne peut s'appliquer qu'à des interventions standardisées peu pratiquées par les cabinets médicaux (10% des prestations). Il s'agit notamment d'endoscopies, de coloscopies, des prestations liées à la maternité et à la naissance, ou une opération du coeur.

M. Schnegg a encore précisé que les deux tarifs continueront à évoluer. Comme c'est le cas avec le SwissDRG, qui règle les forfaits stationnaires, les grilles seront revues chaque année et tiendront compte de l'évolution de la médecine.