Die Abgrenzung zwischen den Leistungen der obligatorischen Grundversicherung und der freiwilligen Krankenzusatzversicherung sorgt seit einigen Jahren für Diskussionen. Im Zentrum steht die Verbesserung der Transparenz und Nachvollziehbarkeit in der Abrechnung der Mehrleistungen zur obligatorischen Grundversicherung («Mehrleistungen»). Nachdem die Finma 2020 ihre Erwartungen an den Krankenversicherungsmarkt formuliert hatte, wurde unter der Federführung des Schweizerischen Versicherungsverbandes (SVV) ein Branchenframework mit elf Grundsätzen erarbeitet, das seit 2022 gültig ist. In der Übergangsphase bis Ende 2024 diente das Branchenframework als Grundlage für die Überarbeitung und Neuverhandlung der Verträge zwischen Versicherern und Leistungserbringern.
Lücken in der Umsetzung
Der SVV schätzt, dass bis zum Ablauf der Frist am 31. Dezember 2024 etwa 70 bis 80 Prozent der insgesamt 1'700 Verträge den Anforderungen des Branchenframeworks entsprechen werden. Da trotz intensiver Bemühungen weiterhin nicht-konforme Vertragsverhältnisse bestehen, werden die Arbeiten auch nach Ablauf der Übergangsfrist fortgesetzt, teilte der Versicherungsverband mit. Insbesondere in der Genferseeregion bestehen noch Konstellationen bei der Vergütung ärztlicher Mehrleistungen, die nicht dem Branchenframework entsprechen.
Um die aufsichtsrechtlichen Anforderungen der Finma konsequent zu erfüllen, können Mehrleistungen ab Januar 2025 ohne konformen Vertrag nur noch beschränkt vergütet werden. Dies kann laut SVV bedeuten, dass die Versicherten je nach Versicherungsbedingungen für die entsprechenden Kosten teilweise oder vollständig selbst aufkommen müssen.
Negative Folgen sollen vermieden werden
Die Versicherer setzen jedoch alles daran, solche negativen Folgen für die Versicherten zu vermeiden. Dazu zählt, dass die Versicherer intensiv mit den Leistungserbringern über konforme Übergangstarife verhandeln, über welche die entsprechenden Leistungen verrechnet werden können. Sollte dies nicht möglich sein, empfehlen die Versicherer ihren Kundinnen und Kunden alternative Behandlungsmöglichkeiten, bei denen die Kosten vollständig gedeckt werden können. Die medizinische Versorgung ist jedoch über die Grundversorgung jederzeit gewährleistet, stellt der SVV klar.
Um Unsicherheiten bei einem Spitalaufenthalt zu vermeiden und eine reibungslose Abwicklung durch die Zusatzversicherung zu gewährleisten, wird Versicherten geraten, sich frühzeitig mit Fragen an ihren Versicherer zu wenden. Informationen und Tipps dazu finden Versicherte auf der Website des SVV.
Vertrauen und Klarheit schaffen
Der SVV-Direktor Urs Arbter betont in der Mitteilung, dass die Sicherstellung von nachvollziehbaren und transparenten Zusatzleistungen für die Versicherten das oberste Ziel bleibe: «Wir rufen die Leistungserbringer – insbesondere Klinikverantwortliche und Ärztinnen und Ärzte – auf, konstruktiv an der Lösung der verbleibenden Herausforderungen mitzuwirken, um die negativen Auswirkungen der Verhandlungen zu minimieren.» Nur durch eine enge Zusammenarbeit könne das Vertrauen gestärkt und die Qualität der Zusatzversicherungen langfristig gewährleistet werden. (pd/hzi/bdw)