Krankenversicherung: Spitalreif

Eine gigantische Summe verdampft für unnötige Behandlungen, falsche Diagnosen, überteuerte Medikamente, Überkapazitäten oder gar ärztliche Schummeleien – ohne jeglichen gesundheitlichen Nutzen für die Bevölkerung. Und die helvetische Classe politique ist nicht imstande, der Verschleuderung der Ressourcen einen Riegel zu schieben, obwohl sie deren Ursachen genau kennt. Das neuste Mini-Reförmchen, das vom Parlament verabschiedet wurde, bringt der Grundversicherung Einsparungen von gerade mal 200 Millionen Franken, und dies erst für das Jahr 2011.

Die Gesundheitsbranche ist in der Schweiz aufgebläht wie kaum irgendwo sonst auf der Welt. Von den 30 OECD-Ländern hat die Schweiz, gemessen an der Wirtschaftsleistung, hinter den USA und Frankreich die höchsten Gesundheitskosten (siehe «Fragwürdiger Spitzenplatz» auf Seite 79). Betrugen diese 1960 noch 2 Milliarden Franken, sind sie mittlerweile gemäss Herbstprognose der Konjunkturforschungsstelle der ETH auf das Dreissigfache gestiegen. Jahr für Jahr wachsen sie zwischen drei und fünf Prozent, und ein Ende ist nicht abzusehen. Im Gegenteil. «Aufgrund der technologischen Entwicklung, der Mengenausweitung und der zunehmenden Alterung ist zu erwarten, dass die Kosten künftig eher noch stärker steigen werden als bisher», sagt Marcel Stalder, Krankenversicherungsexperte bei der Beratungsfirma Ernst & Young. Binnen zehn Jahren werden sich die Gesundheitskosten so auf 90 Milliarden Franken ausweiten. Selbst konservative Schätzungen des Bundes gehen von einer Steigerung auf 13,5 Prozent des BIP im Jahr 2030 aus.

Verbilligungen. Kein Wunder, steigen die Krankenkassenprämien ungebrochen weiter. «Das Schweizer Gesundheitssystem wird mehr und mehr über Steuergelder finanziert», sagt Stalder. Immer weniger Leute könnten ihre Prämien bezahlen, und so müsse eben der Steuerzahler einspringen. Der Anteil der Personen, die Prämienverbilligungen beziehen, ist sprunghaft angestiegen. Er erreicht in vielen Kantonen bald die 50-Prozent-Marke. Das System der Kopfprämien und individuellen Verbilligungen wird unbezahlbar und hebelt sich so selbst aus. Quer durch die Schweiz ist derzeit ein Drittel der obligatorisch Versicherten auf Prämienverbilligungen angewiesen (siehe «Bald nicht mehr finanzierbar» im Anhang). Mittlerweile liegt der Subventionsbetrag bei rund vier Milliarden Franken.

Sparpotenzial wäre vorhanden, wie eine Untersuchung des Bundesamts für Gesundheit (BAG) belegt. «Man spricht von 20 bis 25 Prozent der Kosten», schreibt Stefan Spycher vom BAG in der «Volkswirtschaft». Am meisten gespart werden könnte zweifellos bei den grossen Posten – bei den Krankenhäusern 3,9 Milliarden Franken, bei den ambulanten Versorgern (Ärzte, Physiotherapeuten usw.) rund 3,4 Milliarden. Reserven bestehen aber auch bei den sozialmedizinischen Institutionen wie Spezialkliniken, Heimen und der Spitex, wo das Sparpotenzial 2 Milliarden Franken beträgt. Im Detailhandel (Apotheken, Drogerien), der für 5 Milliarden Franken Gesundheitsprodukte verkauft, bestehen Sparmöglichkeiten von rund einer Milliarde.

Das Sparpotenzial ist gross, der Wille, es zu nutzen, jedoch gering. Die Diagnose fürs Schweizer Gesundheitswesen lautet: Die Kostentreiber sind zwar lokalisiert, doch sie wirken unvermindert weiter. Einige positive Ansätze sind immerhin erkennbar. So musste die Pharmalobby jüngst die Preise der Medikamente um einige hundert Millionen Franken senken, per 1.  Januar 2012 kommen die Fallpauschalen und die freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz. Doch zur Genesung des Gesundheitswesens genügen diese Einzelkuren nicht. Die Schweizer Gesundheitsreform muss in allen Bereichen greifen, sonst läuft sie abermals ins Leere. Dies sind die Vorschläge der BILANZ:

1. Der Bund übernimmt die Spitalplanung

Die KVG-Revision von 1995 hat den Kantonen die Spitalplanung überantwortet. Dringendste Aufgabe waren der Abbau von Überkapazitäten und die Verbesserung der medizinischen Qualität. Die Kantone haben versagt. Als Planer und Betreiber der kantonalen Spitäler wie auch als Schlichtungsstelle sind sie weit von einer neutralen Position entfernt. Die Schweiz habe 26 Gesundheitssysteme, die sich gegenseitig behinderten, moniert die OECD. Statt abzubauen, haben die Kantone weitere Kapazitäten geschaffen, vor allem im Bereich der Spitzenmedizin. Aber auch im allgemeinen Spitalbereich ist von Abbau wenig zu sehen. Ärzte und Pflegepersonal sind im Vergleich zum OECD-Durchschnitt deutlich überdotiert.

Im Hinblick auf die Einführung des Fallpauschalensystems SwissDRG geht das spitzenmedizinische Wettrüsten mit dem Segen der Kantonsregierungen weiter. Beispiel Basel: Derzeit ist das Kantonsspital Liestal daran, eine Kardiologiestation aufzubauen. Dies, obwohl im Universitätsspital Basel die interventionistische Kardiologie nicht ausgelastet ist. Doch damit nicht genug: Auch das Spital Bruderholz in Baselland will nachziehen und klotzt weitere Überkapazitäten hin. Sogar das BAG spricht von einer «Investitionswut», welche die Spitäler gepackt habe.

Der Bund muss diesem unsinnigen Treiben ein Ende setzen. Deutsche Spitäler sind in der Regel doppelt so gross wie ihre Schweizer Pendants. Politiker jeder Couleur fordern jetzt eine nationale Spitalplanung mit fünf bis sieben Spitalregionen. Gut die Hälfte der rund 160 Akutspitäler könnte geschlossen und anderweitig genutzt werden. Concordia-CEO Nikolai Dittli sagt: «Mit weniger, dafür effizienteren Spitälern könnte viel Geld gespart und zugleich die Qualität gesteigert werden.»

2. Flächendeckende Managed-Care-Modelle

Die Hausärzte sind nach wie vor die günstigsten Grundversorger. Sie kennen ihre Patienten, betreuen und beraten diese persönlich und wissen, wann die Behandlung durch einen Spezialisten angebracht ist. Ihr durchschnittlicher Rechnungsbetrag 2008: 106 Franken.

Die grossen Zuwachsraten in der ambulanten Behandlung liegen aber bei den Spitälern. Ihr durchschnittlicher Rechnungsbetrag 2008: 484 Franken, was einem Plus von 14 Prozent im letzten Jahr entspricht. «Die Hausärzte müssen besser honoriert werden», sagt die Basler SP-Ständerätin Anita Fetz. Dann werde sich auch die Grundversorgung verbessern. Doch dies allein genügt nicht. Jede Krankenversicherung muss künftig Managed-Care-Modelle anbieten – und dies günstiger, als die normale Grundversicherung ist. Dies können HMO-Praxen sein, die mit Globalbudgets arbeiten, oder integrierte Ärztenetzwerke, die den Patienten entlang der gesamten Behandlungskette betreuen und in Qualitätszirkeln zusammengeschlossen sind.

3. Die Anreizsysteme für Patienten und Leistungserbringer

Das Schweizer Gesundheitssystem ist durch eine Reihe falscher Anreize geprägt. Die Kantone wollen eine hohe Auslastung ihrer Spitäler, die Ärzte möglichst viele Patienten, die Patienten möglichst viele Leistungen. Die grossen Krankenversicherer jagen sich über ihre Billigkassen, die sie in Tochtergesellschaften ausgegliedert haben, gegenseitig die guten Risiken ab, statt sich auf ihre Kontrollfunktion und die Entwicklung kostensparender Versicherungsmodelle zu konzentrieren.

Die Leistungsanbieter, bei den Ärzten hauptsächlich die Spezialisten und die Spitäler, spielen auf einer doppelten Klaviatur. Sie rüsten sich mit Hightech-Apparaten im Diagnose- und im Versorgungsbereich auf, um möglichst viele Patienten möglichst teuer zu behandeln. Die künstlich aufgeblasene Infrastruktur muss ausgelastet werden, koste es, was es wolle. Änderungen sind nur möglich, wenn in der Spitallandschaft der Wettbewerb über die Qualität der medizinischen Leistungen ausgetragen wird und die Patienten die Freiheit haben, das beste Spital selbst auszuwählen. Auch sollte der Kontrahierungszwang nur noch für die Haus- und die Spezialärzte gelten, die sich einem Netzwerk anschliessen.

Anreize für die Versicherten könnten darin bestehen, dass die Prämien und der Selbstbehalt für Patienten ohne Hausarzt- oder Managed-Care-Versicherung deutlich erhöht werden. Zu prüfen wäre auch ein Bonus-Malus-System wie bei der Autohaftpflicht. Gesundheitlich riskantes Verhalten könnte so partiell unterbunden werden.

4. Den Leistungskatalog durchkämmen

Bei den Politikern dämmert es, dass es so nicht weitergehen kann. Seit Einführung der obligatorischen Grundversicherung wurde der Leistungskatalog stets ausgebaut. Vorstösse von bürgerlichen Politikern fruchteten nichts oder brachten nur marginale Einsparungen wie der SVP-Vorschlag, die Methadonabgabe an die Süchtigen aus dem Leistungskatalog zu streichen. Nun findet aber ein Umdenken statt, und damit geht es an die ganz grossen Posten. Auch SP-Ständerätin Fetz findet: «Der Grundleistungskatalog könnte nochmals überarbeitet werden.» Gewisse Leistungen wie Nachfolgeoperationen der Schönheitschirurgie gehörten nicht zu den Grundleistungen. Wie viel Sparpotenzial vorhanden wäre, darüber scheiden sich indessen die Geister. Zahlen sind keine erhältlich.

Die Aargauer FDP-Ständerätin Christine Egerszegi will den Leistungskatalog nicht grundsätzlich überarbeiten, aber Bagatellerkrankungen wie Schnupfen oder Erkältungen konsequent streichen. Weiter geht Ernst-&-Young-Berater Stalder. Er will den Katalog nach dem Dreisäulenprinzip umbauen. «Ähnlich der AHV», so Stalder, «soll die erste Säule der Grundversicherung nur den existenziellen Bedarf absichern.» Die Kopfprämie und die Prämienverbilligung würden beibehalten. Die zweite Säule soll eine umfassende Versorgung auf privatwirtschaftlicher Basis sicherstellen, während die dritte Säule einer internationalen Kundschaft von Selbstzahlern medizinischer Spitzenleistungen vorbehalten wäre, die das Schweizer Gesundheitssystem finanziell wirksam mittragen würden. Ole Wiesinger, CEO der Hirslanden Gruppe, brachte es in einem «NZZ»-Interview auf den Punkt: «Wer mehr Geld zur Verfügung hat, kann sich medizinisch auch breiter versichern.»

5. Die Spitzenmedizin konzentrieren

Die Schweizer Medizin ist anerkanntermassen spitze, aber zu hoch dotiert. Kaum ein Land betreibt beispielsweise so viele Magnetresonanztomografen wie die kleine Schweiz. 14,4 solcher Diagnosegeräte pro Million Einwohner sind hierzulande installiert, im Durchschnitt der OECD sind es 10. Der gleiche Befund lässt sich bei den Nierensteinzertrümmerern oder den Strahlentherapiegeräten feststellen. Die permanente Hochrüstung kann nur eine nationale Spitalplanung nachhaltig durchkreuzen.

Besonders augenfällig sind die Überkapazitäten bei der Transplantationsmedizin. «Wir haben zu viele verstreute Infrastrukturen mit teuren medizinischen Teams – und zu wenig Fälle», sagt der St.  Galler CVP-Ständerat Eugen David. In einem Land mit sieben Millionen Einwohnern leisten sich fünf Universitätsspitäler und das Kantonsspital St.  Gallen Nierentransplantationszentren. Die Unispitäler Zürich und Basel, die 2007 mit 75 respektive 64 Transplantationen die meisten Eingriffe vornahmen, wären imstande, den ganzen Schweizer Bedarf abzudecken.

Ein Eingriff pro Woche und eine Abdeckung von drei bis vier Millionen Einwohnern gehören zum Mindeststandard für ein Transplantationszentrum. Erfolgreiche ausländische Zentren schaffen bis zu 300 Eingriffen pro Jahr.

Für Ständerat und Helsana-Präsident David ist klar, dass bei zu wenig Eingriffen die medizinische Qualität sinkt und das Risiko von Kunstfehlern steigt: «Weiterbildung, Innovation und Neuinvestitionen sind bei weniger Zentren eher möglich», sagt er. Je zwei Transplantationszentren für Herz, Lunge, Niere und Pankreas würden für die Schweiz vollends genügen. Doch kleinliche Streitereien unter den Kantonen verhindern eine einvernehmliche Lösung. Da muss der Bund ran.

6. Optionen am Lebensende diskutieren

80 Prozent der Gesundheitskosten werden von 20 Prozent der Patienten verursacht – und die stehen oft in ihrer letzten Lebensphase. Kostete im Jahr 2007 ein Vierzigjähriger durchschnittlich 4500 Franken, so waren es bei den über 80-Jährigen mehr als 40  000 Franken. Bei den über 90-Jährigen steigen diese Kosten gar auf rund 70  000 Franken. «Wir müssen weg vom Machbarkeitswahn und den Patienten in allen seinen Aspekten wieder ins Zentrum rücken», sagt die Zürcher Nationalrätin Katharina Prelicz-Huber von den Grünen. Eine intensive ethische Diskussion darüber sei dringend geraten. Palliative Care, die medizinische Versorgung von todkranken Patienten, müsse umgehend ausgebaut werden. Aber genau in diesem Bereich werde gespart, während in der Spitzenmedizin geklotzt werde wie nie zuvor.

Neuere Studien zeigen, dass es oft die Ärzte, vor allem die Spezialisten, sind, die Druck auf den Patienten machen, alle möglichen lebensverlängernden Massnahmen einzusetzen. Dabei habe der Patient oft einfach den Wunsch, gut umsorgt zu werden und in Würde zu sterben – eine Erkenntnis, die auch in den USA zunehmend Akzeptanz findet. John W. Rowe von der Columbia University sagt deutlich: «Statt unnötige Tests und sinnlose Behandlungen möchten die Patienten mehr intensive Pflege, schmerzlindernde Massnahmen und psychologische Unterstützung.»

7. Die Gesundheitsprävention fördern

Bei den Investitionen in die Prävention macht die Schweiz keine gute Figur. Die OECD rät dringend zu mehr Aufmerksamkeit in diesem Bereich. 2,2 Prozent gibt die Schweiz insgesamt für die Gesundheitsprävention aus – der Durchschnitt der 30 Industrieländer beträgt 2,7 Prozent. Die Schweiz, so moniert die OECD in ihrem letzten Gesundheitsbericht, gehöre zu den Ländern, deren Einwohner am meisten Alkohol und Tabak konsumieren und am wenigsten dagegen tun. Auch das Problem des zunehmenden Übergewichts erfordere «eine langfristige Strategie der Behörden».

Dass Prävention wenig kostet und viel bringt, hat eine Untersuchung in den USA belegt. Die Firma Johnson & Johnson offeriert ihren 100  000 Mitarbeitern seit 1995 Programme für ein gesünderes Leben, darunter 30 Gratis-Fitnesscenter. 85 Prozent des Personals nehmen an den Programmen teil. Dabei stellt die Firmenleitung fest, dass durch die Änderung des Lebensstils 70 Prozent der Gesundheitskosten eingespart werden konnten.

8. Den Medizinalstandort Schweiz ausbauen

Selbst die OECD attestiert der Schweiz ein ausgezeichnetes Gesundheitssystem. Die Mortalitätsraten sind im Vergleich zu andern Industrieländern deutlich tiefer. In der Schweiz sterben jährlich 29,7 von 100  000 Einwohnern an Hirnschlag, in Deutschland dagegen 45,6 Patienten. Und 139,4 Patienten sterben an Krebs, während es in Grossbritannien 172,9 sind. Die Lebenserwartung ist in der Schweiz mit 81,3 Jahren nach Japan die zweithöchste der Welt. Die Schweizer Unispitäler geniessen einen ausgezeichneten Ruf.

Dieses Potenzial und den internationalen Ruf gilt es zu nutzen. In den letzten Jahren ist mit dem zunehmenden Wohlstand vor allem in den Schwellenländern die Nachfrage nach hoch stehenden medizinischen Leistungen stark gestiegen, eine Nachfrage, die von diesen Ländern selbst nicht bewältigt werden kann. Es entstand eine neue Form des Medizinaltourismus, die weltweit mit Wachstumsraten von zehn Prozent glänzt. Die Schweiz ist prädestiniert, von dieser Nachfrage in besonderem Mass zu profitieren. Eine bessere Auslastung ihrer medizinischen Infrastruktur wäre die wohltuende Folge. Fachleute gehen von einem Marktpotenzial von mindestens drei Milliarden Franken pro Jahr aus.